Con frecuencia se dice que la sanidad de los EEUU está en las antípodas de lo que consideramos un buen sistema sanitario. Sin embargo, en ocasiones nos sorprenden con iniciativas de salud pública que serían inimaginables en nuestro país, como la que es objeto de esta entrada.
El uso inadecuado de antipsicóticos en las residencias de mayores para el manejo de los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia preocupa en los EEUU desde los años 70 del siglo pasado, momento en que ciertas asociaciones de abogados, medios de comunicación, investigadores y autoridades federales alertaron de los problemas de seguridad asociados a estos medicamentos. Ya en 1987, se puso en marcha la regulación OBRA-87, a iniciativa de la Academia Nacional de Medicina y del Congreso de los EEUU, que logró reducir el uso de antipsicóticos en las residencias —que se estimaba en un 50% de los residentes en tratamiento— hasta un 16% en el año 1995. Sin embargo, la aparición posterior en el mercado de los antipsicóticos atípicos, que se promocionaban como una alternativa más segura que los típicos, cambió el perfil de prescripción, provocando que en 2011 el porcentaje de pacientes ingresados en estos centros y en tratamiento con fármacos antipsicóticos se elevase de nuevo hasta el 25%.
En mayo de 2011, la Oficina del Inspector General (OIG) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EEUU difundió un informe en el que se ponía de manifiesto que en las residencias de ancianos el 83% de las prescripciones de antipsicóticos lo eran en condiciones off-label y que en el 88% de las personas en tratamiento, la prescripción estaba motivada por un cuadro de demencia, situación para la que la FDA había alertado de que estos medicamentos estaban asociados a un incremento de la mortalidad. Tras debatir este informe en un comité del Senado, la OIG trasladó a los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) la necesidad de poner en marcha un plan que garantizase que las personas ingresadas en residencias de mayores únicamente fuesen tratados con este tipo de fármacos en caso de que existiese una indicación clínica clara y cuando estuviese definido un procedimiento de evaluación periódica de la situación del paciente y de la necesidad de continuar o suspender el tratamiento.
En consecuencia, en 2012 los CMS pusieron en marcha una iniciativa nacional —National Partnership to Improve Dementia Care in Nursing Homes— basada en cinco líneas estratégicas:
1) Movilización de todos los actores implicados en la problemática descrita en el informe de la OIG: las organizaciones de acreditación y certificación de la calidad asistencial, algunas asociaciones de abogados y otro tipo de entidades, con el fin de establecer unos estándares para el cuidado de los pacientes con demencia ingresados en los centros residenciales. Además, desde los CSM se contactó con los grandes grupos empresariales de residencias de EEUU para transmitirles la necesidad de mejorar el empleo de los fármacos antipsicóticos en sus centros, especialmente en aquellos que presentaban una situación más preocupante.
2) Creación de una web para la difusión de un programa formativo y educativo dirigido a los profesionales que ejercen en las residencias de mayores y a los familiares y cuidadores, denominado “Hand in hand”. En este programa, se incide en los abordajes no farmacológicos en el tratamiento de las personas con demencia y en el enfoque centrado en la persona.
3) Publicación, en informes de acceso público, de los datos relativos a la prevalencia de uso de antipsicóticos en las residencias de mayores, incidiendo en aquellos centros que presentaban peores resultados.
4) Mejora de la formación y capacitación de los inspectores de la administración norteamericana encargados de la supervisión de estos centros, para incrementar su capacidad de detección de prácticas deficientes en el cuidado de personas con demencia y el uso inadecuado de fármacos antipsicóticos.
5) Aplicación rigurosa de la normativa legal en las residencias de mayores y de las sanciones económicas derivadas del incumplimiento de la misma. Cabe destacar que el número de notificaciones relacionadas con el uso inadecuado de antipsicóticos en estos centros aumentó un 20% entre 2012 y 2013.
Estas cinco medidas han conseguido reducir la prevalencia del uso de antipsicóticos del 23,9% al 16% en las personas ingresadas en residencias de los EEUU en los últimos cinco años, como puede observase en la siguiente figura extraída de un artículo del JAMA. Está por ver cuánto dura el efecto de esta intervención y falta por determinar cómo se traduce la disminución del consumo de antipsicóticos en la reducción de los efectos adversos conocidos de estos fármacos —como las caídas, las fracturas de cadera, los accidentes cardiovasculares o la mortalidad— y en otras variables como la funcionalidad y los problemas conductuales de estas personas y en su calidad de vida.
¿Sería posible que surgiese una iniciativa así en nuestro país? No parece probable. En primer lugar, en España no hay una demanda social en relación a que pueda existir un problema con el uso de los antipsicóticos en las residencias de mayores. En los EEUU da la impresión de que las asociaciones de familiares de las personas ingresadas en centros residenciales y los grupos de abogados dedicados a este ámbito han sido parte fundamental en la movilización de la opinión pública, de los medios de comunicación y de las autoridades gubernamentales. Y esa situación que se produce en los EEUU apenas tiene reflejo en la sociedad española.
Tampoco las autoridades sanitarias parecen muy preocupadas por el uso inadecuado de antipsicóticos en pacientes con demencia y aquí la solución más “imaginativa” ha sido imponer un visado en mayores de 75 años, después de la emisión de varias alertas al respecto por parte de la AEMPS. Aunque, a lo mejor, lo que ocurre es que la sobreutilización de antipsicóticos en residencias de mayores que se produce en los EEUU no se produce en nuestro país y aquí no hay ningún problema que solucionar, ni ninguna intervención que poner en marcha. Pero lo que sí es cierto es que el empleo global de antipsicóticos ha crecido, como atestigua este informe de la AEMPS de 2009 que, no obstante, no nos aclara en qué indicaciones se emplean estos fármacos, ni proporciona información del consumo en función de la edad o género de los pacientes.
Y qué decir de la situación en lo que respecta a la prescripción y dispensación de medicamentos a las residencias de mayores. Desde médicos propios de la residencia “con CPF” hasta médicos de atención primaria del servicio de salud correspondiente que “firman recetas” de pacientes a los que no conocen ni visitan. Desde farmacéuticos comunitarios de pueblo que conocen y tratan a las personas que viven en la residencia de mayores a la que dispensan hasta oficinas de farmacia que dispensan “al por mayor” a residencias que están a cien o más kilómetros de distancia. Y sería interesante que las autoridades sanitarias nos informasen de qué porcentaje de centros residenciales disponen de un depósito de medicamentos legalmente autorizado y dependiente de una oficina de farmacia o de un servicio de farmacia y de cuántas inspecciones se realizan. Con esta situación, es difícil conocer la realidad y detectar si existe alguna problemática en relación con el empleo de los antipsicóticos o de otro tipo de psicofármacos.
Y, para finalizar, no existe en nuestro país un organismo nacional capaz de poner en marcha una intervención poblacional como la de los EEUU, que aglutine a todos los agentes implicados: autoridades sanitarias, autoridades de los servicios sociales, profesionales de la parte sanitaria y la parte social, familiares de las personas ingresadas en estos centros, grupos empresariales de residencias, etc. El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, a pesar de contener tanto las competencias en materia sanitaria como en materia social, vive muy alejado de la realidad asistencial, que está en manos de las comunidades autónomas. Y en lo que respecta a su organismo directamente implicado en los servicios sociales, el Imserso —que sería el candidato ideal para poner en marcha iniciativas de este tipo—, a mi personalmente me queda la duda de si tiene alguna función adicional a la de velar por el sostenimiento del sector hotelero de las zonas turísticas en temporada baja.
launidosisblog.wordpress.com 